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Sante - Demande de prise en charge de soins a la Sécurité Sociale

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<head>

<style>

</style>
</head>

<body lang=FR style='tab-interval:35.4pt'>

<div class=Section1>

<p class=MsoNormal>{{Vos coordonnées}}<br>
{{Votre Adresse}}</p>

<p class=MsoNormal>{{Code Postale  Ville}}</p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span>{{Coordonnées
du Destinataire}} </p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span><span
style="mso-spacerun: yes"> </span></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span><span
style="mso-spacerun: yes"> </span></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:45.0pt 252.0pt'><u>Objet</u> : <span
style='mso-tab-count:1'>    </span>Demande de prise en charge de soin<br>
<u>Numéro de sécurité sociale</u> : XXXXXXXX</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span>{{lieu}},
le {{date}}</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Madame, Monsieur,</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Je suis une mère isolée avec deux
enfants à charges.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Mon deuxième enfant {{indiquez le
prénom de l'enfant}} est tombé malade et a besoin de {{indiquez la prescription
du médecin, exemple kiné respiratoire }}.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Ayant peu de ressources et ne
pouvant pas me déplacer, je vous demande de bien vouloir m'envoyer les
documents pour une demande de prise en charge des soins.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Dans l'attente, je vous prie
agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Signature </p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>{{prénom et nom}}</p>

</div>

</body>

</html>